Я, нижеподписавшийся(аяся), действуя свободно, своей волей и в своем интересе (или как законный представитель лица, нуждающегося в помощи), предоставляю Оператору:
ФИО / Наименование:
Самозанятый специалист Дмитриев А.В.
ИНН: 602711850189
ИП Баландина В.В.
ИНН: 772780328380
(далее — Оператор)
согласие на обработку моих персональных данных (ПДн) на следующих условиях:
1. Перечень передаваемых данных
Я подтверждаю, что передаю Оператору следующие данные о себе:
· Фамилия, имя, отчество (при наличии);
· Год, месяц, дата и место рождения;
· Номер телефона, адрес электронной почты;
· Адрес фактического проживания (для очных визитов);
· Информация о состоянии психического здоровья (жалобы, симптоматика, анамнез, диагноз (при его установлении)), предоставленная мной устно или письменно при заполнении анкет, опросников, а также в ходе психологического/психиатрического консультирования.
2. Цели обработки
Обработка моих ПДн осуществляется исключительно в целях:
1. Предварительной записи на консультацию (включая онлайн-консультации).
2. Проведения психологического консультирования и/или оказания медицинской помощи (в рамках психиатрической практики).
3. Ведения первичной медицинской/психологической документации (электронные или бумажные карты).
4. Направления напоминаний о сессиях (через SMS, E-mail, мессенджеры — WhatsApp/Telegram).
5. Внутреннего контроля качества оказываемых услуг (супервизия, интервизия) — только в обезличенном виде.
3. Специальные категории данных
Я даю ПИСЬМЕННОЕ СОГЛАСИЕ на обработку специальных категорий моих персональных данных, касающихся состояния здоровья (включая сведения о психическом расстройстве, факте обращения за психиатрической помощью), в соответствии с п. 4 ч. 2 ст. 10 Федерального закона от 27.07.2006 № 152-ФЗ.
4. Перечень действий с данными
Оператор вправе совершать следующие действия (с соблюдением врачебной/психологической тайны):
· Сбор, запись, систематизация, накопление, хранение;
· Уточнение (обновление, изменение);
· Извлечение, использование, передача (по моему прямому поручению или в случаях, предусмотренных законом — суд, прокуратура);
· Обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение.
Запрещается: распространение (публикация в открытом доступе, передача третьим лицам без моего отдельного согласия), за исключением передачи данным лицам, указанным в п. 6 настоящего документа.
5. Срок хранения и уничтожения
· Мои данные хранятся в течение 5 (пяти) лет с момента последней консультации (срок исковой давности для жалоб на качество услуг), либо до момента моего отзыва согласия (см. п. 8).
· По истечении срока хранения или при отзыве согласия данные подлежат уничтожению (анонимизации) способом, исключающим возможность восстановления (шредирование бумаг, форматирование носителей).
6. Передача третьим лицам
Оператор имеет право передавать мои данные следующим категориям лиц ТОЛЬКО С МОЕГО ДОПОЛНИТЕЛЬНОГО РАЗРЕШЕНИЯ (отдельное согласие) или в силу закона:
· Моему лечащему врачу (при реферале);
· Медицинским организациям (по запросу, в рамках неотложной помощи);
· Правоохранительным органам — исключительно при наличии судебного решения или при угрозе жизни (установленный риск убийства/самоубийства).
7. Технические средства обработки
Оператор обрабатывает мои данные:
· для психолога: с использованием средств автоматизации (компьютеры, облачные сервисы с шифрованием — Google Workspace, Zoom, Telegram);
· для психиатра и психолога: без использования средств автоматизации (бумажные карты, хранящиеся в сейфе/закрытом шкафу).
8. Отзыв согласия
Я проинформирован(а), что имею право отозвать настоящее согласие в любой момент путем направления письменного заявления на электронную почту [balandinavera80@gmail.com] Оператора.
· Последствия отзыва: Оператор обязан прекратить обработку моих данных и уничтожить их в течение 30 дней, за исключением случая, когда у Оператора есть законные основания продолжать обработку (например, неисполненные обязательства по договору).
9. Срок действия согласия
Настоящее согласие действует с момента его предоставления (проставления подписи) до момента моего письменного отзыва, либо до уничтожения данных в связи с истечением срока хранения.
